Суставы

Пальпация кисти: кости запястья и лучезапястного сустава.

Обычно вся работа с кистью собирается во всеобщую "технику Стила". Попробуем разобраться с маленькими косточками.

Вначале пара анатомических картинок, чтобы легче было сориентироваться.

Кости запястья расположены в два ряда. Проксимальный ряд костей: ладьевидная (os scaphoideum), полулунная (os lunatum), трёхгранная (os triquetrum), гороховидная кость (os pisiforme).

Рис. 1—ладьевидная кость, 2—полулунная кость, 3—трёхгранная кость.

Дистальный ряд костей: кость-трапеция (os trapezium), трапециевидная (os trapezoideum), головчатая (os capitatum), крючковидная кости (os hamatum).
 

Рис. 1—кость-трапеция, 2—трапециевидная кость, 3—головчатая кость, 4—крючковидная кость. 

Пальпация лучезапястного сустава. Кости предплечья 

Шиловидный отросток лучевой кости

Рис. На левом рисунке нижняя часть лучевой кости спереди, на правом рисунке сзади: sp—шиловидный отросток, as—передняя поверхность лучевой кости, dt—дорсальный бугорок, или бугорок Листера.

Для пальпации шиловидного отростка мы следуем по латеральной поверхности лучевой кости в каудальном направлении до её края. И на латеральной стороне (лучевой стороне предплечья) пальпаторно мы обнаружим возвышение, продолжающееся ещё дистальнее - это и будет шиловидный отросток.
К шиловидному отростку крепится плечелучевая мышца, или m. brachioradialis.
  

 Рис. Пальпация шиловидного отростка лучевой кости.

Бугорок Листера (Lister's) 

Рис. Пальпация бугорка Листера, или апофиза дистального конца лучевой кости на тыльной (дорсальной) поверхности.

Для пальпации бугорка Листера мы следуем от шиловидного отростка по краю лучевой кости на заднюю, или тыльную сторону. Бугорок Листера будет определяться как возвышение примерно посередине задней, или тыльной части дистального "края" лучевой кости. Апофиз отделяет сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей кисти от длинного разгибателя большого пальца кисти.

Шиловидный отросток локтевой кости

Рис. На левом рисунке нижняя часть локтевой кости спереди, на правом рисунке сзади: h—дистальный эпифиз, или головка локтевой кости (caput ulnae), sp—шиловидный отросток локтевой кости (styloideus ulnae), as—передняя поверхность локтевой кости.

Рис. Пальпация  шиловидного отростка локтевой кости.

Шиловидный отросток локтевой кости располагается на задней стороне дистального эпифиза, или головки локтевой кости. Для его пальпации мы можем следовать от бугорка лучевой кости по заднему (тыльному) краю костей предплечья медиально до возвышения на задней поверхности (у края) локтевой кости.

Далее переходим на кисть.

Кости запястья 

Ладьевидная кость (os scaphoideum)

Рис. Ладьевидная кость (os scaphoideum).
  

Пальпация ладьевидной кости.
Ладьевидная кость располагается в проксимальном ряду запястья на наружной, лучевой стороне. Спускаясь дистальнее по наружной поверхности лучевой кости мы перейдем на ладьевидную кость. Кость может быть пропальпирована с ладонной, наружной и с тыльной стороны запястья. Ладьевидная кость может быть пропальпирована дистальнее шиловидного отростка лучевой кости.

Рис. Пальпация ладьевидной кости.

Чтобы лучше определить ладьевидную кость, пациент должен совершить девиацию кисти в локтевую и в лучевую сторону в лучезапястном суставе. Ладьевидную кость будет "давить" в палец оператора при боковом наклоне, или девиации кисти в локтевую сторону. При боковом наклоне в лучевую сторону ладьевидную кость будет скрываться из под пальпирующего пальца оператора.

Анатомическая табакерка

 Рис. Пальпация ладьевидной кости в анатомической табакерке.

Чтобы лучше пропальпировать ладьевидную кость на тыльной стороне кисти, следует попрасить пациента отвести большой палец. Отведение большого пальца четко проявит анатомическую табакерку - углубление между тремя сухожилиями мышц: abductor pollicis longus [APL], extensor pollicis brevis [EPB], and extensor pollicis longus [EPL].

Рис. Анатомическая табакерка.

Ладьевидная кость является "дном" анатомической табакерки. Боковой наклон кисти, или девиация также пригодится, чтобы лучше определить "пол" анатомической табакерки — ладьевидную кость.

Запястно-пястный, или карпо-метакарпальный сустав большого пальца

Сустав по форме седловидный, образован костью-трапецией (os trapezium) и основанием первой пястной кости (ossa metacarpi). 

Рис. Пальпация запястно-пястного сустава большого пальца.

Для пальпации сустава мы можем сначала найти ладьевидную кость, и следовать по её наружной поверхности дистально до соединения кости-трапеции с первой пястной костью. Иногда для пальпации удобен обратный вариант. Мы можем начать пальпацию с первой пястной кости и двигаться по ней проксимально до её "края", где и будет нужный нам сустав. Чтобы более точно определить запястно-пястный сустав большого пальца, мы можем попрасить пациента активно подвигать большим пальцем. При этом мы должны более четко ощутить движение пястной кости на кости-трапеции.

Кость-трапеция (os trapezium)

Рис. Кость-трапеция (os trapezium).

После того, как был найден запястно-пястный сустав большого пальца, оператор может сместиться немного проксимальнее по латеральной поверхности запястья и обнаружить кость-трапецию (os trapezium). 

Рис. Пальпация  трапеции.
 
Бугорок кости-трапеции также может быть пропальпирован на ладонной (передней) поверхности запястья.

Рис. Пальпация бугорка ладьевидной кости, или tuberculum ossis scaphoidei.

Рис. Показана пальпация бугорка ладьевидной кости, или tuberculum ossis scaphoidei.
 
Бугорки ладьевидной кости и кости-трапеции могут быть пропальпированы на ладонной (передней) поверхности запястья. Для того, чтобы найти бугорок ладьевидной кости, сначала следует нащупать на латеральной поверхности запястья саму ладьевидную кость, и далее двигаться по её поверхности вентрально (в ладонную сторону) на 0,5—1 см. до ощущения бугорка.

Похожим образом можно найти и бугорок кости-трапеции. Для этого также следует сначала найти кость-трапецию на латеральной поверхности, а затем сместиться по её поверхности в ладонную сторону примерно на 1 см. Там нас должен поджидать бугорок.

Рис. Пальпация бугорка кости трапеции, или tuberculum ossis trapezii.

Рис. На фотографии показана пальпация бугорка кости трапеции, или tuberculum ossis trapezii.

Рис. Между бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции обычно около 1 см. Цифрой один отмечен бугорок трапеции, а под вторым номером бугорок ладьевидной кости.

Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis) прикрепляется к бугорку кости-трапеции.
Короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis) крепится как к бугорку кости-трапеции, так и к бугорку ладьевидной кости.
Короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis) крепится к передней (ладонной) поверхности кости-трапеции.
Удерживатель мышц-сгибателей кисти, или поперечная связка запястья, или flexor retinaculum of manus, или transverse carpal ligament образует крышу карпального канала и также прикрепляется к бугоркам ладьевидной кости и кости-трапеции. 

Головчатая кость (os capitatum)

Рис. Головчатая кость (os capitatum).

Рис. Пальпация головчатой кости. 

Третья пястная кость соединяется с головчатой костью. Бугорок Листера (Lister's) лучевой кости, основание третьей пястной кости и головчатая кость - все лежат на одной прямой линии, идущей от лучезапястного сустава вдоль кисти.

Для пальпации сначала стоит найти бугорок лучевой кости, как это было описано выше. От бугорка спускаемся дистально к основанию третьей пястной кости.

Рис. Второй вариант поиска головчатой кости - от пястной кости. Среди оснований пястных костей — расширений их проксимального конца основание третьей пястной кости наиболее крупное и удобное для пальпации. С этого возвышения будем идти к головчатой кости.

Рис. После того, как было найдено основание третьей пястной кости, врач соскальзывает с этого возвышения проксимально на головчатую кость. Также следует учитывать что мышца, приводящая большой палец кисти (adductor pollicis) прикрепляется к головчатой кости с ладонной стороны.

Рис. Мышца, приводящая большой палец кисти, m. adductor pollicis (1) и m. flexor pollicis
brevis (2).

 
Рис. Пальпация мышцы, приводящей большой палец кисти, m. adductor pollicis. 

Рис. Пальпация головчатой кости (os capitatum) в активном тесте.

Чтобы лучше определить головчатую кость, можно попросить пациента совершать сгибание и ульнарную девиацию кисти в лучезапястном суставе. Тогда головчатая кость "всплывет" под нашими пальцами.

Полулунная кость (os lunatum)

Рис. Полулунная кость (os lunatum) — кость проксимального ряда запястья.

Полулунная кость лежит в проксимальном ряду запястья между ладьевидной и трёхгранной костями. Удобнее всего полулунную кость пальпировать на задней, или тыльной стороне кисти. Для этого нужно спуститься с головчатой кости в проксимальном направлении, немного отклоняясь в сторону локтевой кости.

Область над полулунной костью будет ощущаться как углубление. После этого следует попрасить пациента совершать поочередно сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. При сгибании полулунная кость будет "всплывать" в углублении под пальцем, а во время разгибания будет углубляться и "исчезать".

Трапециевидная кость (os trapezoideum)

Рис. Трапециевидная кость (os trapezoideum) — кость дистального ряда запястья. Трапециевидная кость располагается следом за костью-трапецией и проксимально от основания головки второй пястной кости.

Рис. Пальпация трапециевидной кости.

Удобнее пальпировать кость с тыльной стороны кисти. Вначале следует найти основание третьей пястной кости, и "соскочить" с возвышения третьей пястной кости в радиальном направлении на соседний бугорок основания второй пястной кости. После этого мы спускаемся с возвышения основания второй пястной кости в проксимальном направлении, и оказываемся на трапециевидной кости.

Рис. Пальпация трапециевидной кости в активном тесте.

Чтобы лучше ощутить трапециевидную кость, можно попросить пациента сгибать кисть в лучезапястном суставе одновременно с ульнарной девиацией. При это движении трапециевидная кость "поднимется" и будет четче ощущаться под пальцем.

Рис. Для пальпации трехгранной кости мы можем сначала найти шиловидный отросток локтевой кости и спуститься с него строго дистально. Следующая за шиловидным отростком структура будет трехгранной костью.

Крючковидная кость (os hamatum)

Рис. Крючковидная кость (os hamatum).

Рис. Пальпация крючковидной кости (os hamatum) и, собственно, её крючка.

Пальпация оснований пястных костей, крючковидной и трёхгранной костей на тыльной стороне кисти.

Рис. Пальпация основания пятой пястной кости.

Рис. С бугорка основания пятой пястной кости мы можем перейти на в радиальную сторону на соседний бугорок основания четвертой пястной кости.

Рис. С бугорка основания четвертой пястной кости мы можем перейти проксимально на крючковидную кость.

Рис. С крючковидной кости мы можем снова перейти проксимально и немного ульнарно и оказаться над трехгранной костью.

************************************************************************************

Коленный сустав. Анатомия в фотографиях.

http://www.twintip.ru/pages/129.html

Ответ на два наиболее популярных вопроса о коленном суставе:
- Что собой представляет мениск?
- Как выглядит передняя крестообразная связка?


Любой сустав, и коленный тоже, образуется там, где соприкасаются две (или больше) кости. В коленном сверху бедренная кость, снизу большеберцовая (а снизу сбоку к большеберцовой примыкает малоберцовая, но это уже тонкости).
Чтобы сустав был суставом и давал конечности возможность сгибаться, кости, которые его образуют, должны быть гладкими в месте соприкосновения и хорошо скользить одна относительно другой. Для этого они покрыты суставным хрящом, белым плотным таким.

Для лучшего скольжения поверхности смазываются внутрисуставной (синовиальной) жидкостью.

Для герметичности соприкасающиеся части костей одеты снаружи суставной капсулой, которая придает внешнюю целостность всей конструкции и не дает вытекать суставной жидкости. Внутри капсулы получается полость сустава, где жидкость и циркулирует.

Для прочности снаружи и (редко) изнутри суставы укреплены связками, которые вплетены в суставную капсулу или находятся прямо в полости сустава (как, например, крестообразные связки).

Также важно для плавных движений, чтобы суставные поверхности обязательно друг другу подходили по форме (это называется конгруэнтностью суставных поверхностей) - как ключ к замку. Там, где от природы стереометрическое соответствие соприкасающихся форм не идеально, а также там, где нагрузки на суставные поверхности велики (а коленный сустав и тому, и другому соответствует) природой придуманы прокладки - примерно как в сантехнике!

Это мениски и есть.
Два мениска это как бы две половинки одной такой прокладки, форму имеют полулунную, по боковым частям окружности сустава они потолще, около 5 мм, а к центру сустава они утончаются и сходят на нет.

Теперь смотрим Фотографию 1.
Это вид сверху на большеберцовую кость (бедренная просто лежит где-то рядом).
Вот они, эти Мениски!

5 - латеральный мениск коленного сустава (тот, что снаружи коленки)
12 – медиальный мениск коленного сустава (тот, что прилегает к внутренней части коленки)
11 – передняя крестообразная связка (она здесь перерезана! или оторвана безжалостно!)
17 – задняя крестообразная связка ( здесь и ее тоже перерезали)
13 – поперечная связка коленного сустава
14 – связка надколенника (= «коленной чашечки»)
20 – головка малоберцовой кости
22 – задняя часть суставной капсулы коленного сустава

Рвутся мениски, начиная с тонкой центральной части. В тяжелых случаях разрывы доходят до наружных толстых участков менисков. А еще могут быть отрывы фрагментов мениска. Тогда эти фрагменты плавают в суставной полости и, попадая не вовремя между костями, вызывать блоки (ногу не согнуть, не разогнуть). Хотя блоки могут возникать и при разрывах без свободных фрагментов. Не очень хорошо все это, конечно.

Теперь о связках. Они укрепляют сустав снаружи, а в случае коленного сустава – еще и изнутри. Это Передняя и Задняя крестообразные связки.
Крестообразные – потому, что перекрещиваются.
К большеберцовой кости они прикрепляются одна впереди другой, а к бедренной одна рядом с другой, поэтому и перекрещиваются. Это на первой фотографии вполне наглядно видно.

Теперь Фотография 2.

Верхняя кость – бедренная, нижние две – большеберцовая с малоберцовой.
Это вид спереди (там так и написано).
Надколенник отрезали для наглядности, отрезали его от связки №14 (он был чуть выше).

5 – латеральный мениск
11 – передняя крестообразная связка
12 – медиальный мениск
13 – поперечная связка коленного сустава – соединяет спереди оба мениска, их передние рога!

Когда при травме происходит надрыв мениска, его передний рог (или задний, как уж повезет) умеет вывихивается в полость сустава, вклиниваться между костями – и тоже вызывать блок.

Фотография 3 - более гуманная, здесь надколенник не отрезали, а выкроили и отогнули аккуратненько вниз. Опять же для наглядности. Он под №7.

2 – это мышцы!
9 – четырехглавая мышца бедра
5 – так выглядит суставная капсула
10 – передняя крестообразная связка
13 – задняя крестообразная связка (виднеется чуть-чуть)

Фотография 4 – все то же, теперь вид сбоку! Поперечный разрез.
Смотрим переднюю крестообразную связку.

1 нижняя – передняя крестообразная связка (широкая белая)
1 верхняя – задняя крестообразная связка (то, что от нее осталось, когда сделали срез)
4 – надколенник
5 – суставной хрящ бедренной кости


Все фотографии – из переведенной на русский книги Р. Йокочи и Л. Дреколла
«Большой атлас по анатомии. Фотографическое описание человеческого тела»

Lesh


Поддельтовидный сустав

На самом деле в данном случае речь идет о ложном суставе, поскольку он не содержит хряща, а представляет собой обычное скольжение между глубокой поверхностью дельтовидной мышцы и капсулой ротаторов, которое упрощается наличием серозной сумки.

Дельтовидную мышцу 1 рассекли поперечно и отодвинули (рис. 69, по Рувьеру), обнажив «суставные» поверхности этого неистинного (физиологического) сустава. Становятся видны глубокая поверхность плоскости скольжения, капсула ротаторов плеча, образованная верхним концом плечевой кости 2, к которой прикрепляются:

• надостная мышца 3;
• подостная мышца 4;
• малая круглая мышца 5 и подлопаточная мышца сзади, которая не видна на рисунке;
• сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча 6, которое просматривается над и под вырезкой двуглавой мышцы9, проникающей в сустав.

Рассечение дельтовидной мышцы позволяет увидеть серозную сумку, представленную на рис. в разрезе 7. Далее кпереди расположено клювовидно-плечевое сухожилие, образующееся общим прикреплением к клювовидному апофизу следующих мышц:

• коротких пучков двуглавой мышцы 13;
• клювовидно-плечевой мышцы 14, вместе формирующих «переднюю защиту» сустава. Также позади сухожилия выделяются длинные тяжи трехглавой мышцы плеча.

Работу этих мышц можно оценить, используя следующие фронтальные срезы плечевого пояса:

1. плечо в состоянии покоя расположено вертикально вдоль туловища (рис. 70);
2. при отведении рука расположена горизонтально (рис. 71).

В первом случае (рис. 70) видны как ранее рассмотренные мышцы, так и срез лопаточно-плечевого сустава 8 с суставной губой и нижним капсульным отростком. Поддельтовидная серозная сумка 7 расположена между дельтовидной мышцей и верхним концом плечевой кости.

Во втором случае (рис. 71) отведение происходит за счет сокращения надостной 3 и дельтовидной мышц 1, что приводит буквально к скольжению друг о друга двух листков серозной сумки 7. Срез лопаточно-плечевого сустава позволяет видеть натяжение нижнего капсульного отростка, значительная подвижность которого необходима для нормального функционирования плечевого сустава. Также следует отметить, что «нижнюю защиту» сустава составляет сухожилие длинного пучка трехглавой мышцы 6.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи